לתאום תור: 03-6996162

 כל הזכויות שמורות לד"ר יורם אנקשטיין © 2016 

עקמת וקיפוזיס

שאלות ותשובות:

מה היא עקמת עמוד השדרה (scoliosis)?

עקמת אינה מחלה כי אם מושג המתאר את צורת עמוד השדרה. עמוד השדרה באדם מתפתח באופן נורמלי עם עקומות המאפשרות לנו לעמוד זקוף ולשמור על איזון. עקומות אלה ניכרות במבט מהצד ומכונות "לורדוזיס" בעמוד השדרה המתני ו"קיפוזיס" בעמוד השדרה הגבי (אזור בית החזה). כאשר מופיעה עקומה הניכרת במבט מאחור קדימה, ניתן להגדיר מצב זה כ"עקמת" או scoliosis. עקמת משקפת התפתחות לא תקינה של עמוד השדרה ועשויה להיגרם כתוצאה ממחלות שונות. אולם, במרבית המקרים הסיבה להתפתחות העקמת אינה ידועה ולא ניתן לקשור אותה למחלה. מצב זה מכונה Adolescent Idiopathic Scoliosis - AIS והוא שכיח בבנות מתבגרות. למרות שלא נמצא גן הקשור בהופעת עקמת (AIS), אנו יודעים כי קיים בסיס תורשתי להופעתה וכי שכיח למצוא בני המשפחה קרובים הסובלים גם הם מעקמת.

מה ביטויי העקמת (AIS)?

ביטויים עיקריים לעקמת הנם: הפרש גובה הכתפיים, חוסר סימטריה בעצמות השכמה, חוסר סמטריה של המתנים (ראה תמונה מספר 1), ולעתים חוסר איזון הגורם לראש שלא להימצא מעל מרכז האגן בזמן עמידה.

כאב: במקרים רבים, עקמת בגיל הנעורים אינה כואבת. לעתים קיים כאב גב או כאב באזור השכמה הימנית. קיום כאב גב חזק מצריך בצוע בדיקות לברור מקור הכאב אשר לא ניתן ליחסו לעקמת בלבד. העדר כאב משמעותי בעקמת הופכת מצב זה לאתים לפתולוגיה סמויה מן העין אשר מתפתחת ללא ידיעת הנער/ה או ההורים. מסיבה זו מומלץ לבצע בדיקת סקירה פשוטה לגילוי העקמת באוכלוסיית הסיכון דהינו בנערות מתבגרות. הבדיקה יכולה להתבצע על ידי אחות בית הספר, רופא הילדים או האורטופד והיא מכונה Adams forward bend test והמבוצעת כפי ששמה מעיד עליה על ידי התכופפות הנבדק/ת לפנים. הכיפוף מדגיש קיום עוות בבית החזה ובמצב של עקמת יופיע בדרך כלל גבנון (Hump) בחזה הימני (ראה תמונה מספר 2).

כיצד לאבחן עקמת ולהעריך חומרתה?

אבחון העקמת מבוצע בצילום עמוד השדרה לכל אורכו. צילום זה צריך להתבצע על קסטה ארוכה ואינו זמין בחלק ממכוני הרנטגן. האורטופד לומד מן הצילום מה דרגת העקמת וכיוונה והאם קיים מום מולד בחוליות. קיום מומים בחוליות מרמז כי לא מדובר בעקמת "רגילה". ניתן לקבל גם מושג באשר לגיל העצמות, נתון החשוב לצורך החלטה על הטיפול.

כיצד מטפלים בעקמת?

קיימות 3 אפשרויות בלבד לטיפול בעקמת:

  1. מעקב.

  2. טיפול "שמרני" במחוך/חגורה לגב.

  3. טיפול בניתוח.

שאר הטיפולים אשר נוסו בעבר, לא נמצאו כבעלי השפעה מיטבה על המהלך הטבעי של התפתחות העקמת בעמוד השדרה. בכלל זה טיפול פיזיותרפי, התעמלות, שחיה או טיפול בגירויים חשמליים לשרירי עמוד השדרה.

כיצד מתבצע המעקב?

במרבית המקרים העקמת מחמירה רק בזמן הגדילה המהירה של גיל ההתבגרות ולאחר מכן נעצרת. לעקמת קלה אין השלכות שליליות על מצב הבריאות העתידי. לכן, במקרים בהם העקמת קלה ניתן להסתפק במעקב בלבד. לצורך מעקב יש לבדוק הנערה ולבצע צילום חדש של עמוד השדרה, מידי חצי שנה עד סיום הגדילה. כל עוד העקמת אינה עולה על 25 מעלות, לא נדרש כל טיפול.

מהו הטיפול במחוך?

הטיפול במחוך או בחגורה מבוסס על מבנה קשיח המפעיל לחץ חיצוני על עמוד השדרה, ועל ידי כך מאפשר גדילת עמוד השדרה ללא החמרת העקמת. על כן, הטיפול בחגורה יעיל אך ורק בגיל הצמיחה ואינו מאפשר תיקון העקמת אלא מניעת החמרתה בלבד. הטיפול במחוך נמשך כשנה וחצי לפחות (תלוי בגיל התחלת הטיפול) ומצריך לבשת המחוך 18 שעות ביממה. אנו מעודדים את הנערות לעסוק בספורט, בריקוד או בשחייה בתקופת הטיפול. בשעת הפעילות הספורטיבית נתן להסיר החגורה ובאופן זה לשמור על כושר שרירי עמוד השדרה והבטן. במהלך הטיפול מבוצע מעקב באמצעות צילומי רנטגן בתדירות של אחת לחצי שנה. סיום הטיפול מתבצע באופן הדרגתי כאשר עיקר הצמיחה לגובה הסתיימה. בבנות, הופעת המחזור החודשי מהווה אבן דרך בתהליך ההתבגרות. ברוב המקרים הצמיחה לגובה מסתיימת כשנתיים לאחר הופעת המחזור ואז ניתן לסיים הטיפול במחוך.

באיזה מצבים מומלץ לנתח עקמת?

ההחלטה על ניתוח מתבססת על חומרת העקמת, ועל פוטנציאל הגדילה לגובה של הנערה. ככלל, זווית הגדולה מ- 40 מעלות בגיל הצמיחה או זווית הגדולה מ- 50 מעלות בסיום הצמיחה מהווים אינדיקציה לניתוח. הסיבה לקביעת זוויות אלו היא כי עקמת שחומרתה מעל ל- 50 מעלות נוטה להחמרה איטית גם בגיל מבוגר. אמנם ההחמרה לא תהיה מורגשת מחודש לחודש ואף משנה לשנה. אולם, לאחר שנים של החמרה איטית העקמת עשויה להגיעה לדרגה קשה הפוגעת באיכות החיים במידה ניכרת.

אודות עקמת נעורים, האיבחון והטיפול

ד"ר אנקשטיין בעל ניסיון רב באבחון, טיפול וניתוחים לתיקון עקמת וקיפוזיס בילדים ומבוגרים.

כיצד מבוצע הניתוח?

הניתוח מבוצע בהרדמה מלאה.

ניתוח לתיקון עקמת, כולל כיום תמיד שלושה מרכיבים עיקריים:

  1. שחרור עמוד השדרה והפיכתו לנייד יותר

  2. התקנת מכשור פנימי בעזרתו מבוצע התיקון

  3. יצירת קיבוע גרמי של החוליות על ידי השתלת עצם. ניתן לבצע הניתוח, על כל מרכיביו, באחת משלוש גישות: גישה אחורית, גישה קדמית או גישה משולבת – קדמית ואחורית.

  • הגישה האחורית היא הגישה הסטנדרטית המתאימה למרבית המצבים. בגישה זו מבוצע חתך ישר במרכז הגב, שאורכו תלוי במספר החוליות הנכללות בקיבוע. המנתח מתקין נקודות עגינה לחוליות אשר מבוססות על ברגים. המנתח מתקין 2 מוטות אשר חיבורם לנקודות העגינה מאפשר הפעלת מניפולציה על עמוד השדרה הגורמת לתיקון העקמת. לאחר בצוע התיקון המנתח משתיל עצם על גבי החוליות והרקמות נתפרות למקומן. תמונות 3 ו- 4 מציגות עקמת לפני ואחרי תיקון בגישה אחורית.

  • הגישה הקדמית מבוצעת בחתך צדדי בבית החזה או במותן דרכו המנתח חושף את חוליות עמוד השדרה. מבוצעת כריתה של הדיסקים שבין החוליות והשתלת עצם במקומם. בשלב זה מותקנים ברגים לחוליות ומוט אשר באמצעותו מופעלת מניפולציה על עמוד השדרה. יתרונות הגישה הנם תיקון טוב יותר, העדר פגיעה בשרירי הגב, אפשרות לבצוע קיבוע קצר אשר יכלול פחות חוליות וישאיר יותר תנועה. חסרונות השיטה הם קיום סיכונים רבים יותר, מהלך הימים הראשונים לאחר הניתוח קשה יותר, השיטה אינה מתאימה למרבית המקרים וקיים סיכון ליצירת תיקון לא מאוזן של עמוד השדרה.

  • הגישה המשולבת קדמית ואחורית, שמורה לעקמות קשות ביותר או לעקמות על רקע מחלה ידועה. בגישה זו מבוצע שחרור עמוד השדרה בגישה קדמית והשתלת עצם במרווחי הדיסקים שנכרתו. העור נסגר וכשלב שני באותו ניתוח מבוצעת התקנת המכשור בגישה אחורית ותיקון העקמת.

מה התוצאות המצופות מהניתוח?

  • עצירת התקדמות העקמת.

  • השגת עמוד שדרה מאוזן.

  • תיקון העקמת.

  • הקטנת הגבנון (Hump) על ידי תיקון תלת ממדי (דרוטציה סגמנטאלית) או בעזרת טורקופלסתיה (Thoracoplasty).

בניתוח ניתן להשיג הקטנת זווית העקמת. אולם, גם בטכניקות המתקדמות ביותר לא ניתן לצפות לתיקון מלא ולקבלת עמוד שדרה ישר לחלוטין. העקמת מתפתחת לאורך תקופת הגדילה ולכן משפיעה על התפתחות איברים ומבנים רבים נוספים בגוף. כך למשל העקמת מלווה בהתפתחות עוות בצלעות ובבית החזה, אסימטריה בכתפיים ובשרירי הטרפזיוס (בשכמות), ואסימטריה של השדיים. שינויים אלו עשויים להתמיד ואף לבלוט לאחר תיקון העקמת. מידת תיקון העקמת תלויה בחומרת העקמת ובגמישות שלה. ככול שגיל המנותח/ת מבוגר יותר אנו מצפים לתיקון צנוע יותר.

מה השלכות הניתוח על תפקוד עמוד השדרה?

מאחר שמדובר בניתוח קיבוע עמוד השדרה, אזור הניתוח מאבד שני תפקודים: גדילה ותנועה.

  1. במרבית המקרים אבוד הגדילה שולי ומפוצה על ידי תוספת גובה מידית הנובעת מתיקון העקמת בניתוח. בכדי להקטין את משמעות אבוד הגדילה מומלץ לדחות הניתוח עד לאחר סיום מרבית הגדילה. את יתרון דחית הניתוח יש לשקול כנגד החמרת העקמת ואבוד הגמישות הכרוכים בדחיית הניתוח. על כן, על המנתח לבחור מהוא התזמון בו צפויה התוצאה הטובה ביותר. תזמון זה הוא בד"כ בין שנה לשנתיים לאחר הופעת המחזור בבנות.

  2. אבוד התנועה הוא "מחיר" תיקון העקמת. מידת אבוד התנועה תלוי במספר החוליות הנכללות בניתוח. בחלק מן המקרים ניתן להסתפק בקיבוע עמוד השדרה הגבי בלבד (החלק שבגובה בית החזה). במקרים אלה אבוד התנועה הנו בעל משמעות קטנה ביותר. כאשר העקמת כוללת את עמוד השדרה המתני אבוד התנועה משמעותי יותר.

במרבית המקרים, לאחר ההחלמה מן הניתוח ניתן לחזור לפעילות ספורטיבית מלאה. הניתוח לא משפיע על הריון ולידה עתידיים.

מה הסיכונים שבניתוח?

הניתוח לתיקון עקמת נחשב לניתוח גדול ועשוי לגרור סיבוכים. מרבית הסיבוכים הפיכים ומשמעותם אשפוז ממושך יותר, צורך בטיפולים נוספים או לעתים נדירות ניתוח נוסף. הסיכון החמור ביותר, אך גם הנדיר ביותר הנו פגיעה בחוט השדרה כתוצאה מתיקון העקמת. במחקר עדכני בנושא אשר סקר 1000 ניתוחים נמצאו 4 מקרים בהם התרחשה פגיעה בחוט השדרה ושיתוק. כל הניתוחים היו בגישה משולבת קדמית ואחורית על רקע עקמת קשה. בכדי להקטין ככול הניתן הסיכוי לפגיעה זו יש לזהות המקרים הנמצאים בסיכון גבוה, יש לבצע בדיקת MRI לפני כל ניתוח ויש לבצע מעקב אלקטרופיזיולוגי אחר תפקודי חוט השדרה במהלך הניתוח.

מה המהלך האופייני לאחר הניתוח?

לאחר הניתוח, הנער/ה שוהה בדרך כלל כיממה במחלקת התאוששות או טיפול נמרץ ילדים. ניתן טיפול למניעת כאבים  בתרופות חזקות (נרקוטיות). ביום הראשון לאחר הניתוח הנער/ה יורד/ת לישיבה. ביום השני הולכ/ת מספר צעדים. לאחר כיומיים שלושה הנער/ה מתחיל/ה להתהלך באופן עצמאי ורמת הכאבים יורדת.

משך האשפוז הוא בד"כ 5 ימים.

לאחר שבועיים עד חודש ניתן לחזור ללימודים. לאחר כשלושה חודשים ניתן להתחיל לשחות. לאחר כשישה חודשים ניתן לחזור לפעילות ספורטיבית, למעט ספורט מגע, לטיולים ולריקודים. לאחר שנה ניתן לחזור לפעילות מלאה.

מאפייני הניתוח המודרני לתיקון עקמת?

  • שימוש במכשיר O-ARM המאפשר ביצוע בדיקת CT על שולחן הניתוח ובמכשיר ניווט Navigator המאפשרים יצירת מציאות מדומה עבור המנתח לצורך התקנה מדויקת של הברגים בחוליות. טכנולוגיות חדשניות אלו מהוות מעיין GPS עבור המנתח ומשפרות את בטיחות הניתוח.

  • קיבוע בברגים בלבד. שיטה זו אשר נכנסה לשימוש בשנים האחרונות מאפשרת תיקון טוב יותר וקיבוע יציב ללא צורך בפתיחת תעלת השדרה כפי שנעשה בטכניקה המבוססת על הרכבת ווים

  • (Hooks) או כבלים (Cables).

  • ביצוע תיקון תלת ממדי של העקמת על ידי סיבוב החוליות (Segmental de-rotation).

  • ביצוע טורקופלסטיה (Thoracoplasty) במצבים בהם קיימת גיבנת (Hump) גדולה במיוחד בבית החזה הימני אשר נגרמת כתוצאה מעוות צלעות משנית לעקמת. הפרוצדורה מבוצעת ללא צורך בחתך נוסף בעור וכוללת הסרת קטע קצר מ 3 עד 5 צלעות באזור הגיבנת. נוסף לתוצאה קוסמטית טובה יותר.

  • מעקב מתמיד אחר התפקודים התחושתיים והמוטוריים של חוט השדרה לאורך כל זמן הניתוח על  ידי רופאה נוירולוגית (Somatosensory & Motor Evoked Potentials Monitoring).

  • שימוש בחומרי הרדמה מתקדמים (רמיפנטניל) המאפשרים להעיר המנותח/ת בכל רגע מבוקש, לצורך בדיקה נוירולוגית וכן בסיום הניתוח.

  • שימוש באמצעים למחזור הדם מפצע הניתוח והחזרתו למנותח/ת (Cell Saver).

  • סגירת הפצע בתפר פנימי נספג, חוסך החוסך הסרת תפרים ונותן תוצאה קוסמטית טובה יותר.

  • טיפול ומעקב במהלך היום הראשון (או יותר) במסגרת היחידה לטיפול נמרץ ילדים.

הנתונים המוצגים בדפים אלו הינם כלליים. בכל מטופל קיימים שיקולים ייחודיים בהתאמת הטיפול ובכל ניתוח התוצאות עשויות להיות שונות. יש לדון עם המנתח באשר לסיבוכים האפשריים בניתוח המוצע כמו גם בהשלכות הטיפולים השמרניים או אי טיפול כלל.